DELEGA, DOMICILIAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DELL’ART. 38 DPR 445/2000 PER LA SOTTOSCRIZIONE E L’INVIO TELEMATICO SUL PORTALE TRASPORTI ECCEZIONALI TE ON LINE DELLA REGIONE LOMBARDIA DELLE DOMANDE DI AUTORIZZAZIONE DI CUI AGLI ARTT. 10, 104 E 114 DEL D.LGS. N. 285/1992 E SS.MM.II.

Io sottoscritto		
nato a 				PROV.		
il				C.F.		
residente in		PROV.		CAP.		
indirizzo		
Documento di identità n.		
Rilasciato da 		il		

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa/società 		
Codice fiscale 		Partita IVA		
Con sede a	                  	PROV.		CAP.		
indirizzo		

DICHIARA DI CONFERIRE DELEGA
al Signor/ra		
nato a 				PROV.		
il				
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa/società 		
con sede a		
indirizzo		PROV.		CAP.		
Codice fiscale 		Partita IVA		
Iscritta alla Camera di Commercio di 		n. REA		
Rappresentata dal Signor/ra 		
Documento di identità n.		
Rilasciato da 		il		

PER LA SOTTOSCRIZIONE, L’INVIO TELEMATICO (AI SENSI DELL’ART. 38 DPR 445/2000) E LA GESTIONE DELLE PRATICHE RELATIVE, SUL PORTALE TRASPORTI ECCEZIONALI TE ON LINE DELLA REGIONE LOMBARDIA DELLE DOMANDE DI AUTORIZZAZIONE DI CUI AGLI ARTT. 10, 104 E 114 DEL D. LGS. 285/1992 E SS.MM.II.
Dichiara altresì che tutti i pagamenti effettuati per le pratiche relative alle domande di autorizzazione vengono effettuati dal Delegato in nome e per conto del richiedente.
Dichiara inoltre di eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti, il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del Delegato che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.
Data ____________________________
Firma del dichiarante ___________________________
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal Delegato
colui che, in qualità di Delegato, sottoscrive il presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
•	ai sensi dell’art. 46.1 lett. u) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di Delegato in rappresentanza dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nell’apposita sezione del presente modulo;
•	che le copie degli eventuali documenti non notarili allegati alla sopra indicata pratica, sono copie informatiche per immagine degli originali cartacei o di copie conformi agli originali prodotti dal delegante. La documentazioni originale viene conservata presso la società richiedente;
•	che i pagamenti dovuti devono intendersi effettuati in nome e per conto dei soggetti rappresentati.

Firma del Delegato
___________________________________

Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf ed allegato alla modulistica elettronica. L’originale viene conservato a cura del delegato. Deve, inoltre, essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.